劉耿僚 廖倩茹
下咽癌是頭頸部常見惡性腫瘤中預後最壞的腫瘤，死亡率也最高。下咽解剖位置上起於會厭軟骨上緣（約在舌頭後方底部），下至環狀軟骨下緣（在喉結軟骨下緣），分為兩側梨狀窩、中央前方環狀軟骨後區，和中央後方後咽壁三區。發病早期症狀不明顯也不具特異性，患者就診時常有咽喉異物感、吞嚥疼痛、吞嚥困難、頸部腫塊或聲音沙啞，甚至呼吸困難等症狀，也就是沒有特別的症狀可以顯示患者是罹患下咽癌。診斷時臨床分期多已達晚期的第三、四期(80%~90%)，即常已經有頸部淋巴結轉移、遠處肺肝骨頭轉移或局部腫瘤已經侵犯喉氣管引起聲音沙啞。診斷上必須經由內視鏡確認腫瘤位置並做切片病理化驗。治療方法有手術、放射治療，及化學治療等，依臨床分期而定。經治療後的五年存活率國內外平均通常低於30%。也就是，五年後十個下咽癌患者中只有不到三個仍存活。
危險因子
臨床上男女下咽癌患者的比例約為5:1，診斷時年齡多在50至70歲之間。其中絕大多數患者（約九成）有喝酒或抽煙的習慣，尤其是長年有喝烈酒的習慣者更常見。但也有例外的情形，本院最近也診斷出26歲的年輕男性患者，診斷時已經是第四期。但截至目前，下咽癌並未發現有明顯的家族關聯性，反倒是與個人的飲食等不良習慣較有關。曾罹患口腔癌或食道癌者，也必須注意追蹤是否有下咽癌。
臨床症狀
較常見的症狀如下：
˙頸部腫塊：常常是最初僅有的症狀。
˙咽喉痛、吞嚥疼痛、吞嚥困難。
˙聲音沙啞。
˙耳朵疼痛。
˙咽喉異物感。
˙呼吸困難。
治療方式
原則上第一期患者以手術或放射線治療；第二、三期以手術治療為主，可輔以術前或術後放射治療；第四期患者則分為可手術切除(resectable)與不可手術切除(unresectable)者，可手術切除者以手術為主，輔以放射治療；不可切除者則以放射治療為主，可再輔以化學治療。但至目前為止，治療效果與預後均不佳。
手術方式以全喉切除(total laryngectomy)和部分或全部咽部切除(partial or total pharyngectomy)為主，合併根除性（radical )或功能性(functional or modified) 頸部淋巴擴清術(neck dissection)，通常兩側頸部均需清除淋巴引流組織。手術切除腫瘤後遺留下的缺口可以下列方式重建吞嚥道的完整性：1下咽部後壁可保留較多黏膜而自行縫合 (primary closure)重建咽食道(pharyngoesophageal reconstruction)，2取小腸或結腸的一段當游離皮瓣(jejunum or colon interposition)來連接上方的舌底部與下方的食道，3將胃部上拉(gastric pull-up)縫合至舌底部，4以胸部的胸大肌肌皮瓣(pectoralis major myocutaneous flap )來重建，5以前臂肌皮瓣(free forearm flap ) 做咽食道重建。而進行手術的前提是，癌症並未遠處轉移，且下咽腫瘤範圍仍有辦法完全切除。
放射治療則轉介至本院放射腫瘤科，視個案給予總量5000~7500cGy不等之放射劑量。以放射線照射頭頸部位，每日給予180~200cGy放射劑量，每週接受五日放療，為期至少六至八週。
化學治療以Cisplatin + 5-FU為主。每一療程Cisplatin以每平方公尺體表面積給予80至100mg單一劑量(bolus)於6小時中靜脈注射完畢。5-FU則以每日每平方公尺體表面積給予1000mg連續點滴注射24小時，連續四天。
結語
下咽癌至今仍是預後極差的惡性腫瘤，佔頭頸部惡性腫瘤的第6 位 ，卻是預後最差的。究其原因，乃因下咽部富含淋巴系統，其粘膜下淋巴管易就近引流至後咽、側頸部與頸靜脈二腹肌 ( jugulodigastric )淋巴結，又因解剖上的連續性，下咽部上與舌底、舌部，下與食道，前下與喉頭氣管直接相連，腫瘤可藉侵犯(invasion)或直接接觸( contact)而蔓延。且早期下咽癌位於深部，檢查不易，其症狀上不具特異性，故易為患者本身與一般醫師忽略或誤診為慢性咽喉炎，導致診斷時多數已達晚期。患者於接受治療時，將近九成患者已達第三或四期。在治療的困難度上，除了下咽癌易早期局部區域或遠處轉移外，因其位於氣管與消化道共通入口，故在重建上更添困難。發病年齡在50~70歲為多，初診症狀以嘎聲、吞嚥困難或疼痛、頸部腫塊為主，腫瘤位置多在梨狀窩，診斷時多已至末期。本科對下咽癌的治療以手術方法為主，以全喉切除合併全部或部份咽部切除，加上兩側頸部淋巴擴清術，再加上術後放射治療。對於無法手術切除者，則建議以放射治療為主，並輔以化學治療(以Cisplatin+5-FU為主)。術後重建方法有多種，各有利弊，我們傾向與胸腔外科、一般外科或整形外科合作於同次手術中取其他部位皮瓣或將胃部上拉一次完成吞嚥道重建為主要修補方式，以期能更廣泛切除病灶。少數腫瘤範圍仍不大者可以留存下來的正常下咽後壁或側壁黏膜自行縫合。但手術的第一要務為徹底切除腫瘤，避免肉眼不可見的顯微癌細胞在週邊擴散蔓延而復發。
值得一提的是，治療前的診斷工作必須包含腫瘤定位圖(mapping of tumor)，即以喉內視鏡與食道鏡於全身麻醉下探查與詳細記錄腫瘤大小、位置與期別（stage）於特殊圖表上，並同時進行病理切片檢查。此種腫瘤定位圖常決定日後的治療方式，包括手術切除或放射線治療的範圍。
下咽癌在組織病理診斷上，文獻記載95% 以上為扁平細胞癌 ，偶可見腺癌 (adenocarcinoma)、淋巴癌(lymphoma)、腺樣囊狀癌(adenoid cystic carcinoma)等。本院患者均為扁平細胞癌。
就存活率來看，國內外文獻統計下咽癌經治療後一年存活率為40~100%， 三年存活率為30~60%，五年存活率約為10~30 %。 可見治療成果仍不理想。分析其原因，除因以殘餘咽部黏膜自行縫合而限制更進一步切除病灶範圍的情形，以及腫瘤定位不夠詳盡外，未能充分利用手術中冷凍切片(intra-operative frozen section)來確定切除檢體的無侵犯邊緣（safe margin），而導致復發率偏高，以及治療前針對可能遠處轉移的篩檢與判定(如全身骨骼核醫掃描、肝臟脾臟核醫掃描或超音波檢查、胸部X光篩檢等)尚不夠詳實，以及目前尚無可靠有用的下咽癌腫瘤標記(tumor marker)等，是我們尋求改進的地方。另外對於放射治療或化學治療後復發的病例，並未嘗試再以手術方法行補救治療，也是我們可以思考嘗試的地方。對於放射治療，國外Murthy等人指出，正當治療程序若因故中斷而延長療程，如病患生理狀況無法接受或因人為因素而不按時接受放射治療，將使腫瘤局部控制的成功率明顯下降。Fowler等人也指出，在放射治療期間若患者仍繼續抽煙，將降低治療反應且縮短存活期。分析整體存活率仍不理想的原因，除了下咽癌本身是一惡性度高、易潛在顯微與遠處轉移外，治療方式有待我們進一步努力與改善，且整體民眾的警覺性與衛生知識仍有待提昇。例如本地患者於就診前常延誤多時，至診斷時已高達90%以上為第三或四期，約86 % 的頸部淋巴轉移率與34 % 的遠處轉移率，較一般文獻報告的70~90%為第三或四期，60~70%的頸部淋巴轉移率，與20~30%的遠處轉移率均為高，且診斷後又常見患者因迷信偏方，畏懼手術或放射治療而延宕多時，導致治療效果大打折扣。
局部復發和遠處轉移是下咽癌治療失敗最常見的原因。約73%的復發在術後一年內發生，93%的復發在術後二年內發生。而Shah等學者對104例N0病例（頸部沒有腫大的林巴結）進行選擇性頸部淋巴擴清術(elective radical neck dissection)已進行病理切片檢查，發現頸部淋巴結有顯微轉移(microscopic metastasis，即無法於術前檢查出來的細微轉移)的，竟高達41%，一旦對臨床分期的低估而採取較保守的治療方法，將導致局部區域性的復發。至於以放射治療或化學治療為主而未接受手術者，其一年內局部區域性復發率亦高，達44%。國外Poulsen M. et al. 和Beauvillain C. et al. 等學者指出，對於能接受手術(operable)的第三、四期患者，即使術前誘導化療(induction chemotherapy)反應極佳(complete or partial response to chemotherapy)，施行手術的五年存活率平均仍高於未手術者。因此，除了早期診斷之外，對於能手術切除病灶(resectable)者，更加準確的腫瘤定位，與根除性的手術以防範復發，或輔以術前誘導化療與術後放射治療，應為治療的主要方式。而無法手術(inoperable)或已有遠處轉移者，則有待開發更有效的放射治療或化學治療，甚或發展中的免疫療法等，以解決目前未臻理想的下咽癌治療方法。
晚期下咽癌經放射電療與化學治療失敗後仍可以手術成功治療的例子
本院耳鼻喉頭頸科於民國九十年八月診斷出一位晚期下咽癌患者，當時年紀為65歲男性，腫瘤位於下咽部左側梨狀窩與後壁，且之前曾中風而不良於行。經過門診數次的檢查後確定沒有遠處肺肝或骨頭的轉移，經建議可以開刀治療且說明開刀治療的成功率較高，患者與家屬仍因一些因素而決定不接受開刀。故轉而接受較保守的化學治療與放射線治療。先經過兩個療程的化療後，在接受頸部高劑量的放射電療。但腫瘤並未因此而消退，反而繼續蔓延至下咽右側，形成整個下咽部環狀的侵犯。經與患者與家屬商談之後，決定以手術方法積極治療。
因為已經接受過放射治療，頸部咽喉與皮膚組織居呈現纖維化與沾黏狀態，這對手術醫師而言是一大挑戰。因為一但組織沾黏，則手術當中要仔細分離欲切除的組織，以及保留一些重要器官構造如頸動脈與神經，是件相當困難的事。但如果不接受手術，則患者根本沒有存活機會，且往後的無法經口進食、甚至無法呼吸的問題，將使患者經歷慘痛的臨終經驗。一但決定再以手術方法積極治療，我們的目標則是在完全根除腫瘤、治癒病人。但是即使成功切除咽喉腫瘤後，接下來遺留的咽喉缺陷如何重建，以讓病人日後仍能由嘴巴進食，呼吸沒有問題，甚至能夠再開口講話，是我們醫師們必須事先計畫好的功課。經與胸腔外科、一般外科醫師討論後，決定以胃部上拉方式來重建咽食道的吞嚥道。
患者於91年5月2日接受手術，由耳鼻喉科執行兩側頸部淋巴擴清術、單側甲狀腺切除術，以及最重要的咽部、喉部與上段食道包含整個腫瘤切除術之後，再由外科醫師進行胃上拉重建手術。整個過程於一次手術中完成。術後患者復原情況良好，重建的咽食道吞嚥道沒有常見的廔管併發症產生。患者於6月12日順利出院。至今復原情況良好。經口吞嚥也沒有問題，且將開始由語言治療師訓練以人工發聲器講話。
一般來說外科醫師對於已經接受過高劑量電療的患者再執行手術的意願並不高，原因是手術困難，且術後傷口照顧與癒合均不容易。況且下咽癌位於咽喉深處，惡性度高，預後不佳且容易復發，經驗不夠的耳鼻喉科醫師是不敢輕易執行此種全咽喉切除手術的。而且醫院中的設備必須足夠，除了耳鼻喉頭頸腫瘤科醫師外，更需要有其他外科醫師團隊，如胸腔外科、一般外科、整形外科與術後照護人員的全力配合，並包括往後患者的長期復建訓練與照護資源。本院擁有以上所有的醫療團隊，並經常性的治療處理棘手的頭頸癌患者，如舌癌、頰黏膜癌、咽喉癌、各種頸部腫瘤等等，擁有豐富的頭頸癌處理經驗與實力。這需要時間與經驗訓練的累積。這次下咽癌末期並經化療與電療後高難度病例的成功治療經驗，提供我們往後更進一步積極嘗試完全治癒、不輕易放棄治癒末期癌症病人的信心，相信更能造福不幸罹患癌症的患友們。
光田綜合醫院 耳鼻喉頭頸腫瘤科 劉耿僚醫師 奇譽耳鼻喉科 廖倩茹醫師
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